MAKALAH KESELAMATAN KERJA DI RUANG KEMOTERAPI DAN KATETERISASI JANTUNG 

 

BAB 1

PENDAHULUAN

A.    Latar belakang

Menurut data WHO, kanker dan penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan salah satu penyebab kematian utama di dunia yaitu sebesar 7,6 juta pada tahun 2008. Kasusnya diperkirakan terus meningkat hingga 45% di tahun 2030. Penanganan kanker meliputi beberapa metode yaitu bedah, kemoterapi dan radioterapi yang dapat dilakukan secara mandiri atau kombinasi. Sedangkan pada penyakit jantung dan pembuluh darah dilakukan kateterisasi jantung untuk menegakkan diagnose, Percutaneus Coronary Intervention (PCI) untuk penanganannya.

Perawat sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan selalu beresiko terkena paparan penyakit menular, radiasi maupun bahan-bahan berbahaya yang dapat merugikan kesehatannya. Khusus di ruang kemoterapi dan ruang kateterisasi jantung, perawat disamping petugas kesehatan lain seperti farmasi, dokter maupun sanitasi beresiko terkena paparan obat sitostatika yang bersifat karsinogenik, mutagenik dan teratogenic ataupun bahaya radiasi dari paparan mesin kateter jantung (C-arm).

B.     Tujuan

1.      Tujuan umum

Memberikan gambaran tentang pentingnya pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) bagi perawat pelaksana tindakan kemoterapi dan kateterisasi jantung dalam mencegah bahaya radiasi yang diakibatkan dari kedua tindakan tersebut.

2.      Tujuan khusus

a.       Menjelaskan prosedur tindakan kemoterapi dan kateterisasi jantung

b.      Menjelaskan paparan radiasi dari tindakan kemoterapi dan mesin kateterisasi jantung

c.       Menjelaskan macam macam Alat Pelindung Diri (APD) yang perlu dipakai oleh perawat kemoterapi dan kateterisasi jantung.

  BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Landasan teori yang digunakan kelompok adalah buku dan jurnal. Konsep yang dipakai merupakan dasar untuk memberikan ulasan pada topik pembahasan. Sedangkan literatur penelitian yang digunakan menjadikan pembahasan yang diulas menjadi lebih efektif.

A.    Terapi pada kanker sangat kompleks, dimana tujuan utamanya adalah untuk menghambat pertumbuhan sel kanker. Salah satu penatalaksanaanya yaitu dengan kemoterapi. Kemoterapi dapat diberikan secara oral, topikal, intravena, intraarteri, subkutan, intamuskular, intrakavitas, intraperitoneal dan intratekal. Pencampuran obat kemoterapi dengan menggunakan BSC ( Biological Safety Cabinet ) dikelola oleh instalasi farmasi. Alat ini mempunyai prinsip kerja tekanan udara didalam BSC lebih negatif dibandingkan tekanan udara diluar ( tekanan negatif ) dengan tujuan bila terjadi percikan obat kanker tidak mengenai petugas.

Pemberian obat kemoterapi disamping adanya efek kepada pasien juga berisiko kepada  petugas kesehatan itu sendiri. Institute for Safe Medication Practices (ISMP) menganggap bahwa obat-obatan antineoplastik sebagai obat dengan risiko berbahaya dan menyebabkan kewaspadaan tinggi dan dianggap berbahaya oleh the National Institut for Occupational Safety and Health (NIOSH, 2004). Horrison (2001) melaporkan 6 jenis obat : cyclophosphamide, methotrexate, ifosfamid, epirubicin, cisplatin atau carboplatin dan paclitaxel secara signifikan akan memberikan efek terhadap sistem saraf, reproduksi jangka panjang dan risiko leukemia jika terpapar terlalu lama oleh perawat, dokter, petugas kebersihan dan keluarga yang menunggu pasien.

Cyclophospamid, ifosfamid dan cisplatin atau carboplatin termasuk golongan Alkylating Agent yang bekerja secara langsung dengan merusak DNA sel sehingga mencegah pembelahan sel kanker. Golongan obat ini bisa mengakibatkan kerusakan jangka panjang pada sumsum tulang sehingga menyebabkan penyakit leukemia akut.

Epirubicin merupakan obat yang dikenal sebagai anthracyclines dan bekerja dengan memperlambat atau menghentikan pertumbuhan sel-sel kanker. Mekanisme kerja dari epirubicin dengan menghambat enzim topoisomerase II sehingga menghambat proses pembelahan sel dan pembentukan DNA. Eliminasi lambat , ekskresi terutama melalui empedu. Efek samping epirubicin yaitu Mielosupresi, gangguan fungsi jantung, alopesia, mual muntah, stomatitis, hiperpireksia serta nyeri tenggorokan.

Paclitaxel bekerja pada sel yang sedang aktif terjadi pembentukan dan penguraian mikrotubulus atau sel yang sedang aktif berproliferasi seperti sel kanker. Paclitaxel adalah golongan obat yang menunjukkan adanya risiko bagi janin.

Dalam pengobatan kanker, methotrexate sebagai senyawa antimetabolite yang menekan pertumbuhan sel-sel ganas dengan menghambat pembentukan DNA dan RNA. Beberapa efek samping pemberian methotrexate antara lain pusing, mual, muntah, sakit perut, daya tahan tubuh menurun, alergi, gejala anemia, batuk kering, nyeri sendi dan tulang, serta rambut rontok.

Kontaminasi obat sitostatika dapat melalui beberapa mekanisme, antara lain :

1.      Absorbsi Spill ( Tumpahan/cipratan )

Cipratan bisa terjadi saat penusukan botol infus dan langsung mengenai kulit petugas. Karena itu perawat harus selalu memakai sarung tangan ( handscoon ) saat memberikan obat kemo kepada pasien.

2.      Aerosol ( terhirup )

Udara dalam ruangan sangat mungkin mengandung zat-zat sitostatik yang tidak terlihat karena ukurannya yang sangat kecil (micron).

3.      Ingesti ( tertelan )

Zat sitostatika yang menguap dalam udara bisa saja menempel pada makanan atau minuman yang kemudian dikonsumsi. Karena itu petugas dilarang membawa makanan dan minuman kedalam ruang kemoterapi.

4.      Sharp Injuries ( jarum )

Kontaminasi bisa terjadi karena tertusuk jarum yang habis dipakai untuk pencampuran obat sitostatika.

B.     Pada penelitian yang dilakukan Ahmad agus susanto dkk (2014), diulas tentang resiko keselamatan kerja pada petugas kateterisasi jantung dari berbagai faktor, sedangkan pada buku pendidikan dan pelatihan ruang kateterisasi jantung RSUP DR KARIADI (2016), dapat diketahui manajemen ruang laboratorium kateterisasi jantung baik dari segi ruangan, pasien dan staff safety, dan alat peindung diri yang disediakan untuk mendukung pekerjaan.

BAB III

ANALISA SITUASI

A.    Ruang kemoterapi

Kemoterapi adalah pengobatan kanker dengan menggunakan obat-obat anti kanker.

Ruang kemoterapi merupakan salah satu area yang berisiko terjadi paparan baik kepada petugas, keluarga, pengunjung maupun petugas lain. Oleh karena itu ditetapkan kebijakan-kebijakan diruang kemoterapi, antara lain :

1.      Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Perawat yang bertugas dalam pelayanan kemoterapi adalah perawat yang telah mendapatkan pelatihan kemoterapi komprehensif dan mendapatkan surat tugas dari Direktur Utama RS.

2.      Standar Fasilitas

a.       Fasilitas ruang penyimpanan obat kemoterapi

Ruang penyimpanan obat kemoterapi berada dibawah tanggung jawab Instalasi Farmasi RS.

b.      Fasilitas ruang pencampuran obat kemoterapi

Pencampuran obat kemoterapi harus dilakukan diruang khusus yang mempunyai standar sebagai berikut :

·   Ruangan berpendingin yang mampu menjaga suhu ruangan sehingga stabilitas obat terjaga.

·   Almari pendingin tertutup dan terkunci untuk obat anti kanker yang harus disimpan didalam suhu almari pendingin.

·   BSC (Biological Safety Cabinet) yang terstandarisasi dan dilakukan pemeriksaan berkala sekurang-kurangnya 1 tahun sekali.

·   Wastafel

·   Toilet

·   Telepon lokal

·   Meja

·   Kursi petugas disesuaikan dengan tinggi BSC

·   Komputer yang terhubung dengan system informas RS

·   Tempat sampah yang terdiri dari :

1.      Tempat sampah medis (warna kuning)

2.      Tempat sampah sitostatika (warna ungu)

3.      Tempat sampah non medis (berwarna hitam)

4.      Safety box untuk sampah benda tajam

5.      Ember untuk pembuangan cairan infus

·   Rak penyimpanan alat kesehatan

·   Rak alat pelindung diri (APD)

·   Spill kit

3.      Penggunaan APD

            APD merupakan alat pelindung diri yang harus dipakai oleh perawat atau petugas handling obat diruang kemoterapi. Tujuan dari penggunaan APD adalah untuk menghindari kulit dan selaput lendir tenaga kesehatan dari pajanan semua cairan tubuh dan kontak langsung dengan pasien ( Noorwati S, 2003 ). Penggunaan APD sesuai dengan SPO juga berfungsi untuk melindungi perawat dari kontak langsung dengan obat kemoterapi.

            Alat proteksi diri ( APD ) dalam pemberian obat sitostatika terdiri dari topi, masker, kacamata khusus, baju, sarung tangan dan sepatu. Baju yang dipakai terbuat dari kain tiras, kedap air, mempunyai kerah pada bagian depan, lengan baju yang panjang dan dapat menutupi tubuh dengan rapat. Sarung tangan yang digunakan adalah sarung tangan yang kedap air, tanpa talk, ketat, dan dapat menutupi sampai ujung lengan jas pelindung dengan rapat. Sepatu yang digunakan oleh perawat adalah sepatu khusus yang berfungsi untuk menghindari kontaminasi bagian bawah tubuh dari zat sitostatika dan kontaminasi akibat kecelakaan kerja ( Shirly E Otto, 2001 ). 

            Perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan khususnya dalam pemberian obat sitostatika di tuntut untuk menjaga keselamatan diri dari efek samping yang ditimbulkan. Proteksi diri merupakan pencegahan untuk menghindarkan atau meminimalkan bahaya yang dapat ditimbulkan oleh zat sitotoksik yang terdapat dalam obat-obat sitostatika ( Sunaryo, 2004 ). Pada dosis terapi zat sitotoksis ditemukan bersifat mutagenik, karsinogenik, dan teratogenik ( Diklat RSUP Dr Kariadi 2005 ).

4.      Penanganan Tumpahan Obat Sitostatika

      Penanganan tumpahan obat sitostatika adalah suatu prosedur yang harus dilakukan   ketika terjadi tumpahan obat sitostatika dipermukaan lantai, sprei dan benda lain baik saat penyimpanan, pendistribusian, handling maupun pemberian obat sitostatika.

            Prosedur :

a.       Menenangkan keadaan, mengisolasi area tumpahan, dan jangan meninggalkan  area tersebut.

b.      Jika tumpahan terkena bahan yang terbuat dari kain, buanglah pada kantong plastic sitostatika.

c.       Jika tumpahan terkena bahan yang keras, bersihkan dengan spill kit sitostatika yang tersedia dan melakukan sesuai prosedur, yaitu :

1.      Ambil dan buka spill kit sitostatika

2.      Letakkan tanda batas area tumpahan

3.      Mengenakan APD yang ada dalam spill kit sitostatika secara berurutan :

·   Mengenakan baju pelindung coverall beserta penutup kakinya

·   Mengenakan masker bedah

·   Mengenakan masker N95

·   Mengenakan kacamata pelindung

·   Mengenakan sarung tangan : sarung tangan pertama dikenakan dibawah baju pelindung, sarung tangan kedua menutupi lengan baju pelindung.

4.      Apabila ada pecahan kaca, ambil dengan perlahan dan hati-hati pecahan kaca dan bahan yang sudah terkontaminasi dengan menggunakan pinset, sapu dan skop kecil dan memasukkan kedalam kotak/wadah dan membuangnya kedalam kantong plastik sitostatika 1.

5.      Jika tumpahan berbentuk serbuk, matikan AC, tutup jendela dan pintu.

6.      Jika tumpahan berupa serbuk, bersihkan dengan handuk yang telah dibasahi dengan air, meratakannya dengan gerakan memutar dari luar ke dalam dengan menggunakan pinset, kemudian membuangnya kedalam kantong plastic sitostatika 1.

7.      Jika tumpahan berbentuk cairan, bersihkan tumpahan dengan menyerapnya menggunakan sponge-cloth, meratakan cairan hingga semua cairan terserap dengan bantuan pinset, kemudian membuangnya ke dalam kantong plastik sitostatika 1.

8.      Menetralkan seluruh area tumpahan dengan larutan Natrium Hipoklorit 5%, membiarkannya selama 2-3 menit, kemudian menyerapnya dengan handuk, meratakannya hingga semua terserap, kemudian membuangnya ke kantong plastic sitostatika 1.

9.      Membilas semua area dengan air, kemudian menyerapnya dengan handuk, meratakannya hingga semua terserap dengan bantuan pinset, kemudian membuangnya kedalam kantong plastic sitostatika 1.

10.  Pinset dimasukkan dalam wadah/plastic dan memasukkanya ke dalam kantong plastik sitostatika 1.

11.  Menanggalkan sarung tangan luar, masker N95 dan penutup kaki disposibel, kemudian memasukkannya kedalam kantong plastic sitostatika 1.

12.  Menutup kantong plasti sitostatika 1 dan mengikatnya dengan tali, kemudian memasukkan kedalam kantong plastik sitostatika 2.

13.  Menanggalkan kacamata dan memasukkan pada wadah yang tersedia, kemudian meletakkan kembali dalam kotak spill kit sitostatika.

14.  Menanggalkan sarung tangan, masker bedah dan baju APD, kemudian memasukkan kedalam kantong plastic sitostatika 2.

15.  Menutup dan mengikat dengan erat kantong plastic sitostatika 2.

16.  Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

17.  Mengisi form penanganan tumpahan dan mengirimkannya kepada :

a.       Tim K3 RS

b.      Instalasi farmasi

c.       Sebagai arsip ruangan

18.  Meminta petugas cleaning service untuk pembersihan selanjutnya.

19.  Mengirim sampah ke TPS B3.

B.     Ruang kateterisasi jantung

Ruang laboratorium kateterisasi jantung ( selanjutnya disebut cath lab) adalah tempat pelayanan prosedur diagnostik maupun intervensi kardiovaskular dengan menggunakan pencitraan sinar-X. Operasional ruang ini melibatkan banyak departemen lain: radiologi, farmasi, sanitasi, CSSD, dan laundry sehingga manajemen yang baik sangat diperluka demi kelancaran pelayanan.

Cath lab adalah restricted area dimana hanya personil yang mempunyai kepentingan dengan cath lab saja yang mempunyai akses ke cath lab disamping alasan banyaknya peralatan mahal dan obat yang beresiko tinggi. Berkaitan dengan paparan radiasi sinar-X, ruang cath lab didesain sedemikian rupa sehingga tembok, atap, dan pintu tidak tertembus radiasi. Ruang monitor, ruang cuci tangan, ruang transfer pasien, recovery room dan ruang lain di sekitar ruang prosedur tidak boleh dijumpai kebocoran radiasi sinar- X. oleh karena itu monitoring periodik hamburan sinar-X  wajib dilakukan untuk mengantisipasi kebocoran tersebut.

Seorang perawat di ruang cath lab bertugas sebagai:

a.       Scrub nurse, berperan sebagai asisten operator, menggunakan baju steril selama tindakan

b.      Sirculair nurse, bertugas membantu dan mengawasi seluruh prosedur tindakan dari perspektif yang luas.

c.       Monitor nurse, bertugas pada proses pengawasan tindakan dan mendokumentasikan dalam bentuk tulisan kejadian yang terjadi selama tindakan di cath lab berlangsung.

Ketiga tugas perawat tersebut mempunyai resiko tinggi pada faktor fisik, kimia, biologi, ergonomic, dan psikologi.

     BAB IV

PEMBAHASAN

     Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2016, Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit yang selanjutnya disingkat K3RS adalah segala kegiatan untuk menjamin dan melindungi keselamatan dan kesehatan bagi sumber daya manusia rumah sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun lingkungan rumah sakit melalui upaya pencegahan kecelakan kerja dan penyakit akibat kerja di rumah sakit.

A.    Ruang kemoterapi

Bahaya kerja diruang kemoterapi dilihat dari segi :

a.    Fisik

Risiko tertusuk jarum yang habis dipakai untuk pencampuran obat sitostatika.

b.   Kimia

Penelitian di Amerika Serikat melaporkan perawat yang terpapar obat kemoterapi dalam jangka waktu yang lama akan mengakibatkan sakit tenggorokan, batuk kronis, sakit kepala, iritasi mata, rambut rontok dan reaksi alergi, keguguran, cacat lahir, risiko leukemia dan kanker lainnya (Boiano et al., 2014). Bahaya paparan sitostatika juga dapat dilihat dari hasil urine perawat yang mengandung Cyclophosphamide dan Paclitaxel (McDiarmid et al., 2010).

c.    Psikologi

1.      Pada pasien-pasien dengan tindakan kemoterapi akan mengalami penebalan pembuluh darah yang mengakibatkan pembuluh darah rapuh dan mudah pecah. Perawat seringkali mengalami kesulitan dalam melakukan pemasangan infus intravena sehingga menimbulkan stress pada perawat.

2.      Bahaya kerja akibat paparan obat-obat sitostatika menimbulkan stress pada perawat. 

B.     Ruang Kateterisasi Jantung

Berdasarkan penelitian Ahmad Agus Susanto dkk (2016).  Berikut ini bahaya kerja       petugas kateterisasi jantung dilihat dari segi:
a. Fisik

   Yang termasuk risiko fisik yaitu

1.      Risiko terlindas roda.

Karena kegiatan memindahkan pasien dilakukan lebih dari satu kali dalam sehari dan petugas tidak mengunci kursi roda/ brancard atau kunci tidak berfungsi

2.      Risiko terkena benda tajam.

Resiko ini dapat terjadi jika petugas tidak hati-hati dalam menyiapkan alat atau selama tindakan diagnostic atau intervensi berlangsung. Jika terjadi dapat mengakibatkan luka tusuk atau luka gores ringan.

3.      Risiko terpajan radiasi sinar X.

Efek terpajan radiasi terhadap tubuh manusia tergantung pada seberapa banyak dosis yang diberikan. Efek radiasi yang langsung terlihat disebut efek deterministik. Efek ini muncul bila dosis radiasi melebihi dosis ambang, contohnya katarak, kerusakan kulit. Jika dosis radiasi rendah, dan terkena dalam jangka waktu yang lama, petugas bisa terkena efek kerusakan sel, namun kemungkinan besar sel-sel akan memperbaiki dirinya sendiri. Efek ini disebut efek stokastik.

b.      Kimia

Risiko terkena dan terhirup alcohol atau betadine. Ini terjadi jika petugas tidak hati-hati saat menyiapkan alcohol/ betadine dan tidak menggunakan APD. Akibat dari resiko ini adalah iritasi kulit, ganguan pernafasan dan alergi

c.       Biologi

Faktor resiko biologi tempat kerja adalah infeksi akut dan kronis yang disebabkan oleh parasite, virus, jamur, dan bakteri. Yang sering dibahas di ruang kateterisasi jantung adalah virus HIV/AIDS, Hepatitis, dan influenza. HIV/AIDS dan Hepatitis bisa tertularkan melalaui darah dan cairan tubuh pasien sedangkan influenza bisa tertularkan karena di ruang kateterisasi jantung merupakan ruangan yang tertutup, dan apabila kondisi petugas yang sedang menurun tingkat imunitasnya.

d.      Ergonomic

1.      Resiko musculoskeletal disorder (MSDs). Terjadi saat petugas membungkuk saat membuka pijakan kursi roda dan mengatur ketinggian brancard, dan menggunakan posisi yang salah saat memindahkan pasien dan tidak mengguakan alat easy move patient transfer roller board. Jika ini dilakukan berulang- ulang maka mengakibatkan efek yang serius yaitu low back pain atau HNP.

2.      Resiko kelelahan otot. Ini terjadi karena dilakukan berulang setiap hari dan berdiri dalam waktu yang lama. Kondisi yang bisa terjadi yaitu nyeri otot kaki, punggung, dan leher.       

e.       Psikologi

Pada tindakan intervensi yang sulit, para petugas bisa berdiri hingga lebih dari 4 jam. Intervensi yang dilakukan terkadang tidak berhasil dan tidak menutup kemungkinan terjadi table death, sehingga resiko terjadi stress sangat mungkin terjadi.

      Dari berbagai resiko tersebut, maka petugas kemoterapi dan kateterisasi jantung harus menggunakan APD yang telah disediakan Rumah Sakit dan harus sesuai dengan Standar Prosedur Operasional Rumah Sakit tersebut.

Alat pelindung diri (APD) yang harus digunakan perawat :

1.   Di ruang kemoterapi

a.       Baju

b.      Topi

c.       Masker

d.      Kacamata khusus

e.       Sarung tangan

f.       Sepatu boot / sandal tertutup

2. Di ruang cath lab antara lain:

a.    Anti radiasi : Apron baju, thyroid shield, kaca mata.

b.   Masker

c.    Cap / penutup kepala

d.   Sepatu boot / sepatu atau sandal tertutup

e.    Plastik / celemek plastic

Beberapa hal yang harus dilakukan untuk keamanan petugas:

a.       Pemantauan periodik angka kuman ruangan oleh instalasi sanitasi.

b.      Pemantauan performance/kondisi apron oleh Petugas Proteksi Radiasi (PPR) instalasi radiologi.

c.       Pemantauan hamburan radiasi oleh tim Petugas Proteksi Radiasi (PPR) instalasi radiologi.

d.      Pemantauan perijinan penggunaan mesin penghasil radiasi pengion oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK).

e.       Pemantauan paparan radiasi personal dengan Thermoluminisence Dosemeter (TLD) / Dosimetri dilakukan oleh Badan Tenaga Nuklir Nasional (BATAN).

f.       Imunisasi petugas (imunisasi Hepatitis).

g.      Penempatan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) sesuai tempatnya.

h.      Prosedur penanganan petugas yang mengalami insiden terpapar cairan tubuh pasien.

Upaya untuk melindungi pekerja radiasi serta masyarakat umum dari ancaman bahaya radiasi dapat dilakukan dengan cara :

a.    Mendesain ruangan radiasi sedemikian rupa sehingga paparan radiasi tidak melebihi batas-batas yang dianggap aman.

b.   Melengkapi setiap ruangan radiasi dengan perlengkapan proteksi radiasi yang tepat dalam jumlah yang cukup.

c.    Melengkapi setiap pekerja radiasi dan pekerja lainnya yang karena bidang pekerjaannya harus berada di sekitar medan radiasi dengan alat monitor radiasi.

d.   Memakai pesawat radiasi yang memenuhi persyaratan keamanan radiasi.

e.    Membuat dan melaksankan prosedur bekerja dengan radiasi yang baik dan aman.

     BAB V

PENUTUP

A.    Kesimpulan

            Ruang kateterisasi jantung dan ruang kemoterapi adalah ruangan dengan staf multidisiplin ilmu dengan macam prosedur dan obat/ alat yang beresiko tinggi menimbulkan komplikasi serius baik terhadap pasien maupun petugas. Dibutuhkan manajemen yang baik dan kepatuhan petugas terhadap SPO agar terhindar dari komplikasi kesehatan maupun cidera terhadap petugas maupun pasien.

B.     Saran

            Agar manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) dapat diaplikasikan sesuai regulasi yang ada, maka harus ada dukungan dari berbagai pihak terkait dimulai dari direktur hingga pegawai rumah sakit. Seorang pegawai harus memahami bahaya atau akibat dari bekerja di rumah sakit, agar bisa lebih sadar dan taat terhadap peraturan RS tempatnya bekerja.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Kusumantoro, A.(2016). Keperawatan kardiovaskular khusus bidang diagnostik invasif kateterisasi jantung. Semarang: Penerbit Bidang Pendidikan dan Pelatihan RSUP Dr. Kariadi.

2.      Susanto, A,S., Sjaaf, R,Z. (2014). Identifikasi dan Analisis Risiko Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pada Proses Percutaneous Coronary Intervention (PCI) Di Rumah Sakit Jantung Binawaluya Tahun 2014. Jurnal Fakultas Kesehatan Masyrakat universitas Indonesia.

3.      Diklat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang. Kumpulan Makalah Pelatihan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Kanker Dengan Kemoterapi. 2005.

4.      Shirley E Otto. Oncology Nursing, 4^th Edition, Library of Conggres Cataloging-in Publication Data. 2001.

5.      Noorwati S. Pengetahuan Dasar Tentang Kemoterapi, 2003. http://www.dharmais.co.id diakses tanggal  1 Juli 2009.

6.      NIOSH. Antineoplastic agen-Occupational hazards in hospital. 2004. di peroleh dari http://www.maridi m dirdjjo.co.id. Penatalaksanaan kemoterapi yang aman diakses tanggal 9 Juli 2009.

7.      Sunaryo. Psikologi Untuk Keperawatan. Jakarta : EGC. 2004.